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Syphilis (Treponema pallidum)

Erkrankung:

PrimÀre und sekundÀre Syphilis, latente Syphilis, TertiÀrsyphilis, Neurosyphilis, Metasyphilis (Tabes dorsalis, progressive Paralyse), Neugeborenen-Syphilis

 

Syphilis

Bild 1.: SekundÀre Syphilis: Nichtjuckendes Exanthem

 

Übertragung:

Die Übertragung der empfindlichen Erreger erfolgt ausschließlich durch direkten Kontakt infizierter feuchter, genitoanaler oder oraler SchleimhĂ€ute (selten der Ă€ußeren Haut), d. h. bei Sexualkontakten. Keine Übertragung durch GegenstĂ€nde, aber von der Mutter auf das intrauterine Kind möglich.

   

 

Symptome / Klinik:

Meist 3 Wochen nach der Ansteckung bildet sich am Infektionsort ein indolentes Ulcus mit regionaler indolenter Lymphadenopathie (PrimĂ€re Syphilis). Nach weiteren 6-9 Wochen vielfĂ€ltige Symptome im Rahmen der BakteriĂ€mie der SekundĂ€rsyphilis: makulopapulöse Exantheme (Syphilide), intertriginöse Papeln (Condylomata lata), Schleimhautplaques, generalisierte Lymphadenopathie, Angina specifica, diffuses Effluvium und Allgemeinsymptome wie KrankheitsgefĂŒhl, Fieber, Kopf-, Knochen und Gelenkschmerzen. Insgesamt sehr variables Krankheitsbild! Nach 1-2 Jahren Übergang in das seropositive, symptomfreie Latenzstadium. Nach 1-2 Jahrzehnten entweder Spontanheilung (ca. 75% der Infizierten) oder Übergang in das TertiĂ€rstadium mit immunologischen Reaktionen auf wenige residuĂ€re Erreger. Granulome der Haut (Gummen, tuberoserpiginöse Syphilide) und Erkrankung des kardiovaskulĂ€ren Systems u.a. mit Aneurysmenbildung. Im weiteren Verlauf möglicher Übergang in die erregerreiche, anerge Metasyphilis (quartĂ€res Stadium) mit schweren ZNS-Erkrankungen möglich (progressive Paralyse, Tabes dorsalis). Besondere klinische VerlĂ€ufe schwerer Immundefizienz (z.B. HIV-Infektion mit <350 CD4-Zellen/”l) aber auch bei Neugeborenen (Syphilis connata).


Prophylaxe/PrÀvention:

FrĂŒhzeitige Diagnostik und konsequente Behandlung mit regelmĂ€ĂŸiger ÜberprĂŒfung des Therapieerfolges (klinisch und serologisch) können die Ausbreitung verringern, ebenso die Information und Untersuchung aller Sexualpartner der letzten drei Monate vor der Erkrankung. Kondome und die Anwendung der Regeln des „Safer Sex“ können vor einer Ansteckung schĂŒtzen.


Epidemiologie:

Die Syphilis hat sich v.a. unter MĂ€nnern die Sex mit MĂ€nnern haben, in den letzten 10 Jahren erheblich ausgebreitet (>Verdreifachung der Inzidenz). Begleitend haben die auf dem gleichen Wege ĂŒbertragenen HIV-Neuinfektionen zugenommen. Prinzipiell muss jeder Syphilispatient auf das Vorliegen weiterer STI untersucht werden (Ausschluß von Urethritis, Proktitis, Adnexitis, Hepatitis und HIV-Infektion). Dabei Beachtung der unterschiedlichen Inkubationszeiten.


Therapie:

Mittel der Wahl ist Penicillin. Bei FrĂŒh- und SpĂ€tsyphilis als i.m. DepotprĂ€parat (Benzathin-Benzylpenicillin). Bei Beteiligung des ZNS (Neurosyphilis) ist dieses nicht wirksam! Dann Gabe des wĂ€ssrigen Penicillin G als Infusion (6x5 oder 3x10 Mio. I.E./d). Orale Alternativen (2.-3. Wahl!) sind Doxycyclin und Erythromycin, bei Neurosyphilis Ceftriaxon (1-2g/d ) i.v.


Mittel der Wahl:

Benzathin-Benzylpenicllin einmalig 2,4 Mio. I.E. fĂŒr die FrĂŒh- und 3x 2,4 Mio. I.E. im wöchentlichen Abstand fĂŒr die SpĂ€tsyphilis. Kristalloide Penicillin G Lösung (i.v.) fĂŒr die Neurosyphilis und Syphilis in der Schwangerschaft.

 

Literatur

  • S1 Leitlinie: Syphilis - mikrobiologisch-infektiologische QualitĂ€tsstandards. 2014. Hier als PDF
  • Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fĂŒr Neurologie. Neurosyphilis. 2008. Hier als PDF
  • Robert Koch-Institut: RKI-Ratgeber und MerkblĂ€tter fĂŒr Ärzte: Syphilis. 2004. Hier als PDF
  • Robert Koch-Institut (RKI). 2010. Syphilis in Deutschland im Jahr 2009. Epidemiologisches Bulletin 49: 487-489. 
  • Schöfer H. Syphilis. In: Schöfer H, Baur-Beger S (Hrsg.) Derma-Net-Online 2010. Kapitel 2.7.1. Hier als PDF

Humanes Papillomvirus / HPV

Viruserkrankung durch humane Papillomaviren (HPV), mit Ausbildung spitzer Papillome im Genital- und Analbereich nehmen deutlich zu. Genitalwarzen sind die weltweit hÀufigste STD. Sie werden bei ca. 1% der sexuell aktiven Erwachsenen in Europa zwischen dem 15. und 45. Lebensjahr nachgewiesen.

 

Erreger

Die Erreger sind Viren der Papova-Gruppe, meist HPV 6 und 11 (in mind. 90% der FÀlle). Gleichzeitig können Co-Infektionen mit anderen unterschiedlichen HPV-Typen vorliegen, z.B. HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 und 66.

Ca. 30 – 40 % der Genitalwarzen weisen zusĂ€tzlich high-risk HPV-Typen auf, v.a. HPV16 und HPV18. Voraussetzung fĂŒr die Infektion der Plattenepithelien sind MikrolĂ€sionen, die es den HPV ermöglichen, die Targets wie Basalmembran und Basalzellen zu erreichen. HPV sind epitheliotrope Viren, die ausschließlich Epithelien infizieren. NatĂŒrliche Infektionen fĂŒhren zu keiner VirĂ€mie.

 

Übertragung

Die Übertragung erfolgt von Mensch zu Mensch durch engen Körper-Kontakt (Haut-Haut-, Schleimhaut-Haut-, Schleimhaut-Schleimhaut-Kontakt) v.a. beim Geschlechtsverkehr. BegĂŒnstigend wirkt ein feuchtes Milieu, z.B. Fluor vaginalis, Urethritis, Intertrigo, Phimose, Ekzem, Analekzem, evtl. Ovulationshemmer, ImmunschwĂ€che. Frauen und MĂ€nner sind etwa gleich hĂ€ufig betroffen. Der Altersgipfel liegt zwischen dem 20. und 24. Lebensjahr.

Auch unter der Geburt kann HPV von der Mutter auf das Kind ĂŒbertragen werden.

  • Bei Kindern mit Condylomata im Genital- und Analbereich verlangt die FĂŒrsorgepflicht möglichen Hinweisen auf Kindesmissbrauch nachzugehen. Wichtig ist eine psychosoziale Anamnese. Weiterhin gilt es eine möglichen Infektionsquelle zu eleminieren. Verhaltensstörungen der Kinder, Störungen der Elern-Kind-Beziehung sind ggf. zusammen mit einem Kinderpsychologen zu eruieren.

Symptome

Genitalwarzen sind in der Regel symptomlos. In seltenen FĂ€llen können mĂ€ĂŸiger Juckreiz und kleinere Blutungen auftreten. Bei Frauen kann bei Befall der Vagina gelegentlich Ausfluss beobachtet werden. Bei ausgedehntem Wachstum kann es zur Verlegung der Vagina des Meatus urethrae und der Analöffnung kommen.

 

Manifestation

ZunĂ€chst bilden sich flache, einzelne oder beetartig angeordnete kleine Knötchen (Papeln), die schwer zu erkennen sind. Eine Feigwarze (Kondylom) kann weiterwachsen und eine hahnenkamm- oder blumenkohlartige Form mit rötlicher, grau-brĂ€unlicher oder weißlicher Farbe annehmen. Typischerweise treten diese Warzen an den Schamlippen, der Scheide und am Penis auf, aber auch in Harnröhre, Analkanal, Enddarm und in seltenen FĂ€llen am GebĂ€rmutterhals.

 

Diagnose

Die Diagnose wird durch Inspektion, Histologie, Rektoskopie und/oder hochauflösender Anoskopie (bei intraanalen Condylomata acuminata) gestellt.

 

PrÀvention

GeschĂŒtzter Geschlechtsverkehr mittels Kondom ist nicht ausreichend, Genitalwarzen vollstĂ€ndig zu verhindern. Mikrobizide Wirkstoffe sind bisher nicht suffizient erprobt worden.

Als goldener Standard gilt heute die prophylaktische Impfung mit dem Virus-like particle (VLP) L1-protein HPV6, 11, 16, 18-Impfstoff.

In einer Multicenterstudie konnte durch eine quadrivalente HPV-Vakzine bei jungen Frauen im Alter von 16-23 Jahren ein deutlicher RĂŒckgang HPV 6, 11, 16 und 18 induzierter Infektionen erzielt werden. PrĂ€kanzeröse Dysplasien bzw. genitale Warzen wurden nicht beobachtet. Die Zulassung in der EU fĂŒr den Impfstoff Gardasil wurde Ende 2006 gegeben. Derzeit ĂŒbernehmen in Deutschland einige Gesetzliche Krankenkassen die Kosten fĂŒr die Behandlung junger Frauen im Alter von 9-15 Jahren als freiwillige Zusatzleistung.

In Deutschland wird bisher alleine die HPV-Impfung bei jungen MĂ€dchen ab dem 12. Lebensjahr zur Vorbeugung des Zervixkarzinoms von der StĂ€ndigen Impfkommission der Ärzteschaft (Stiko) empfohlen, wobei sowohl der Vierfach- als auch der Zweifachimpfstoff (CervarixÂź) (GardasilÂź) in großen Studien effizient waren. Die S3-Leitlinie des HPV-Management-Forums empfiehlt die Impfung auch zur Vorbeugung der Genitalwarzen bei MĂ€dchen (und Jungen) ab dem 9. Lebensjahr.

In LÀndern mit hoher Impfrate der HPV-VLP-Impfung werden heute Genitalwarzen eindeutig seltener diagnostiziert. In Australien konnte 2 Jahre nach Beginn der Impfung (Impfrate bei den ab 12-jÀhrigen MÀdchen und jungen Frauen 70 %) eine Verringerung der Genitalwarzen um mehr als 40 % erzielt werden.

 

Therapie

  • Ggf. Behandlung eines Grundleidens wie Gonorrhoe, Candidose, Phimose, Syphilis, Oxyuriasis, Immundefekte u.a.
  • Im Analbereich Ausschluss von Rektumerkrankungen wie inneren HĂ€morrhoiden, chronischer Proktitis, Rektalgonorrhoe und anderen sexuell ĂŒbertragbaren Erkrankungen. Partnerbehandlung bzw. Prophylaxe der Infektion des Partners (Kondome!) sind von entscheidender Bedeutung!
  • Insbesondere bei analen Condylomata acuminata bei homosexuellen MĂ€nnern sollte immer auch ein Test auf HIV erfolgen.

Externe Therapie

Die Therapie der Genitalwarzen richtet sich nicht gegen HPV. HPV ist nicht kurativ zu behandeln. Je nach Ausdehnung der Genitalwarzen, den Kenntnissen des Arztes und dem Wunsch des Patienten sind verschiedene Therapieformen empfehlenswert.

  • Zur Selbstbehandlung fĂŒr kleine nicht entzĂŒndliche Condylome am Penis kann Podophyllotoxin als Creme (Wartec-Creme) oder Lösung (Condylox-Lsg.) angewendet werden. Nebenwirkungen können schmerzhafte Erosionen und entzĂŒndliche Schwellungen der behandelten Areale sein.
  • Gute Ergebnisse kann man mit Imiquimod (z.B. Aldara 5%) erzielen: Anwendung 3mal/Woche ĂŒber 6?10 Stunden (z.B. ĂŒber Nacht) fĂŒr insgesamt 12 Wochen. Das Verfahren ist auch zur "Nachbehandlung" von Condylomata acuminata indiziert, z.B. nach chirurgischer Condylom-Entfernung. Bei perianalen Condylomata hat sich die magistrale Rezeptur von Suppositorien mit 5% Imiquimod bewĂ€hrt.
  • Applikation von TrichloressigsĂ€ure (Konzentration bis zu 85%) mittels eines Wattetupfers 1mal/Woche (durch den Arzt). Nur in kleinsten Mengen einsetzen. Bei ĂŒberdosiertem Einsatz ist die Neutralisation durch Natriumbicarbonat-Lsg. nötig. Abheilung ohne Narbenbildung. Sichere Anwendung wĂ€hrend der Schwangerschaft. Lokale Nebenwirkungen sind Brennen und Schmerzen im Anwendungsgebiet.
  • Alternativ ist der lokal gut vertrĂ€gliche Wirkstoff Polyphenon (Epigallocatechingallat) empfehlenswert, ein Catechin-Extrakt (s. Gerbstoffe), der aus den BlĂ€ttern des grĂŒnen Tees gewonnen wird (Veregen). Die Salbe steht als 10% Applikationsform zur VerfĂŒgung und wurde in 2 großen Plazebo-kontrollierten (>600 Patienten) ĂŒberprĂŒft. Der Catechin-Extrakt hemmt die ĂŒberschießende Proliferation der HPV-infizierten Keratinozyten.

Operative Therapie

  • Kleine Condylomata: Operative Methoden bieten bei kleinen Condylomata höhere Erfolgsquoten und weniger Nebenwirkungen.
    KĂŒrettage mit scharfem Löffel in LA oder unter Vereisung, anschließend Elektrokauterisation mit Kugelkauter. Alternativ: Abtragung mit Diathermieschlinge in ChlorĂ€thylvereisung oder LA. Ggf. Kryochirurgie oder Abtragung mit Neodym-YAG-Laser bzw. Kugelkauter.
  • Große Condylomata: Bei Vorliegen weniger, umschriebener Kondylome ist Abtragung mit einer Diathermieschlinge in LA gĂŒnstig. Ansonsten KĂŒrettage und anschließende Elektrokoagulation mit Kugelsonde (ggf. schichtweise abtragen). Alternativ CO2-Laser-Therapie (10?20 W, Strahldurchmesser 2?3 mm). Hierbei sollte auch die Haut um die Kondylome vaporisiert werden, da diese Keratinozyten i.d.R. Virusgenom enthalten. SorgfĂ€ltige Inspektion intravaginal und anal, um sĂ€mtliche Herde zu erfassen. Vorteil des Laser-Verfahrens: Unblutiges Operationsgebiet, weniger postoperative Beschwerden. Nachteil: GrĂ¶ĂŸerer Aufwand. Alternativ: Abtragung mit Neodym-YAG-Laser bzw. Kugelkauter.
  • Ausgedehnte Condylomata: Bei disseminierten Condylomata acuminata im Genitalbereich und intraanal ist Elektrokauterisation, KĂŒrettage und schichtweise Abtragung in Vollnarkose indiziert. Zirkumzision bei Befall des Penis reduziert die Rezidivrate.
  • Rezidivierende Condylomata: Behandlungsschemata s.o., Zirkumzision bei Mitbefall des Penis. Nach OP adjuvant Interferone s.c. 3 Mio. IE 3mal/Woche ĂŒber mind. 16 Wochen. Alternativ Imiquimod (z.B. Aldara) 3mal/Woche fĂŒr 3 Wochen.

Merke: Systemische Retinoide haben sich nicht bewÀhrt!

            Röntgentherapie ist aufgrund der Strahlenfolgen obsolet!

 

Prognose und Nachsorge

Praktisch nie Spontanheilung; bei langem Bestand maligne Entartung möglich. RegelmĂ€ĂŸige langjĂ€hrige Nachkontrollen wegen hoher Rezidivgefahr.

 

Literatur

  1. Burstein GR et al. (2003) Sexually transmitted diseases treatment guidelines. Curr Opin Pediatr 15: 391-397.
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Quelle:

P. Altmeyer: EnzyklopÀdie der Dermatologie, Venerologie, Allergologie, Umweltmedizin.
Im Internet abrufbar unter http://www.enzyklopaedie-dermatologie.de/

 

Leitlinien:

http://dstig.de/literaturleitlinienlinks/leitlinien.html